Neurofizjologia bólu

Jednym z najbardziej prymitywnych ludzkich instynktów jest unikanie bólu. I nic dziwnego - ból to w końcu nic miłego. Ale jednocześnie jest nam bardzo potrzebny. Tak tłumaczymy dzieciom: ból jest sygnałem alarmowym, mówiącym, że w naszym ciele dzieje się coś niedobrego. I chociaż istnieją różnego rodzaju rozbudowane definicje tego odczucia, to jednak wcale nie mijamy się z prawdą.

Czym jest ból?

Według Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest on nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z obecnością bodźców powodujących uszkodzenie tkanek lub stwarzających takie zagrożenie. Psychologia definiuje go zaś jako popęd, który powoduje zachowanie mające na celu uniknięcia bodźca powodującego ból, a często też pozwala uczyć się, aby zmniejszyć ryzyko narażenia nań w przyszłości. Tak czy inaczej, jest to odczucie całkowicie subiektywne, dlatego też bólem jest wszystko to, co dana jednostka określa jako ból. Np. starsza osoba po zakończeniu całodziennych wiosennych porządków powie, że wszystko ją boli, natomiast młody sportowiec po wyjątkowo intensywnym treningu będzie zadowolony, bo wie, że jego mięśnie solidnie dziś pracowały. Mogłoby się wydawać, że obydwoje czują to samo i u obu jest to wynikiem intensywnego wysiłku fizycznego. Jednak każdy z nich odczucie to interpretuje inaczej.

Można więc powiedzieć, że ból jest swego rodzaju opinią dotyczącą całości tego, co w danym momencie odczuwamy. Nasz mózg otrzymuje informacje, np. ze zmęczonych mięśni, że są już na granicy wytrzymałości. Takie same informacje wysyłają mięśnie sportowca i osoby starszej. Jednak bardzo istotny jest kontekst sytuacji, w jakiej się oni znajdują. Sportowiec cieszy się z wydajnego treningu i nie interpretuje zmęczenia mięśni jako zagrożenia dla swojego zdrowia. Inne jest podejście osoby starszej – dla niej nieprzyjemne odczucia mogą wiązać się z procesem chorobowym i świadczyć o tym, że jej samodzielność może wkrótce zostać ograniczona. Porównując te dwa przykłady, łatwo jest stwierdzić, że bardzo istotnym czynnikiem w ocenie bólu jest poczucie bezpieczeństwa.

Jak to się dzieje, że boli?

Wiemy już, że ból to właściwie całokształt tego, co się z nami dzieje i tego, jak to postrzegamy. Postrzeganie jest kwestią bardzo indywidualną. Ale wszyscy mamy takie same struktury, dzięki którym nasz mózg może otrzymać informacje o tym, co dzieje się z tkankami. Wszystko zaczyna się od nocyceptorów – specjalnych receptorów odbierających wyłącznie bodźce bólowe. Istnieje kilka rodzajów tych receptorów, które mogą odbierać bodźce chemiczne, termiczne, mechaniczne lub złożone z kilku tych typów. Nocyceptory umiejscowione są w różnego rodzaju tkankach. Największe ich zagęszczenie mamy w okostnej, otrzewnej, oponie twardej mózgu i miazdze zębów, nieco mniej w skórze. Być może to dlatego złamania bolą bardziej niż skaleczenia.

Pobudzone nocyceptory wysyłają sygnały dalej, poprzez dwa typy włókien nerwowych. Pierwsze z nich to włókna A-delta. Odpowiadają one za odczuwanie bólu ostrego, zwanego też “szybkim”, np. spowodowanego przez ukłucie igłą w palec. Błyskawicznie (z prędkością do 30 m/s) przekazują one informacje do ośrodkowego układu nerwowego, a ponieważ zbierają je z niewielkich powierzchni, łatwo jest zlokalizować miejsce ukłucia. Jest to bardzo ważne, gdyż pozwala sprawnie przeprowadzić “akcję ratunkową”, która w tym przypadku będzie polegała na odsunięciu ręki lub wyjęciu igły. Drugi typ to włókna C, które przekazują informacje o bólu przewlekłym lub “powolnym”. Potrzebują one nieco więcej czasu, aby przesłać sygnały dalej (ich prędkość to niespełna 2,5 m/s). Łączą się też w swoiste sieci, dlatego też zbierają dane ze stosunkowo dużych obszarów ciała, co utrudnia zlokalizowanie bolącego miejsca.

Sygnały z obu typów włókien przekazywane są do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu. Wyniki badań naukowych, zwłaszcza skanów aktywności mózgu, wskazują jednak na to, że nie istnieje pojedynczy ośrodek bólu. Informacje o wywołujących go bodźcach analizowane są przez rdzeń przedłużony, wzgórze i podwzgórze, korę czuciową w płacie ciemieniowym i struktury układu limbicznego, zwane wyspą i zakrętem obręczy. Dopiero ich współdziałanie, polegające na integrowaniu danych o naszym stanie fizjologicznym i psychicznym, skutkuje “podjęciem decyzji” o interpretacji tego, co odczuwamy jako ból.

Jeśli ból jest bardzo silny, albo kiedy towarzyszy mu stan zapalny, może dojść do zjawiska nazywanego sensytyzacją, czyli uwrażliwieniem. W skrócie – kiedy tak się stanie, po prostu bardziej odczuwamy ból. Może tak się stać wskutek zwiększenia pobudliwości komórek nerwowych, które przewodzą informacje o bólu. Ale może też mieć to związek ze zmianami zachodzącymi w mózgu. W jego części zwanej korą czuciową znajdują się swoiste reprezentacje każdej części ciała. Niekiedy reprezentacja bolącej części ciała powiększa się, co odczuwamy jako spuchnięcie tej części, chociaż w rzeczywistości opuchlizny wcale nie ma.

Co robimy, żeby nie bolało?

Zazwyczaj w układzie nerwowym jest tak, że stałe pobudzanie danego receptora sprawia, iż staje się on mniej wrażliwy. Zjawisko to nosi nazwę adaptacji i sprawia, że mózg “przyzwyczaja się” do obecności bodźca. Dobrym przykładem może być to, że po latach małżeństwa właściwie nie czujemy, że na naszym palcu jest obrączka. Podobnie jest z noszeniem okularów – choć na początku nam przeszkadzają, z czasem przestajemy odczuwać ich delikatny ucisk na nasadę nosa. Niestety, albo na szczęście, zjawisko to nie obejmuje nocyceptorów i włókien przewodzących generowane przez nie impulsy. Szczególnie odporne na adaptację są włókna typu C. Dlatego też ból możemy odczuwać przez bardzo długi czas. Ale to właściwie dobrze – w końcu jest on sygnałem, że dzieje się z nami coś, czego nie wolno nam lekceważyć. W końcu gdybyśmy po jakimś czasie przestali odczuwać ból złamanej nogi i próbowali na niej chodzić, kość nie zrosłaby się tak, jak powinna i nie odzyskalibyśmy pełnej sprawności.

Ale nasz układ nerwowy nie lubi silnego bólu. dlatego też posiadamy kilka mechanizmów pozwalających go redukować. Co robimy po uderzeniu się o coś? Odruchowo łapiemy się za bolące miejsce i masujemy je. Wykorzystujemy w ten sposób mechanizm, który w latach 60. XX wieku nazwano “bramkowaniem bólu”. Teoria ta była wielokrotnie modyfikowana, ale wciąż jest jednym z najprostszych sposobów na wytłumaczenie zjawisk związanych z przewodzeniem impulsów bólowych. Zakłada ona, że każdy z nich musi na drodze do mózgu przejść przez miejsce w rdzeniu kręgowym, które decyduje o jego dalszym losie. Jeśli w tym samym czasie dotrze do niego kilka impulsów, miejsce to daje pierwszeństwo silniejszemu. Włókna przewodzące informacje o bólu są cienkie, natomiast te, które niosą dane o dotyku, znacznie grubsze. Wpływa to na siłę impulsu, który nimi płynie. Łatwo więc domyślić się, który otrzyma pierwszeństwo w rdzeniu kręgowym.

Komu nigdy nie wyrwało się soczyste przekleństwo, gdy doznał intensywnego bólu? Chyba nie ma takiego człowieka. I nic w tym dziwnego, bo przeklinanie to kolejny odruch, który pozwala nam radzić sobie z tym odczuciem. Zostało to udowodnione naukowo. Ochotnicy biorący udział w badaniu mieli za zadanie wytrzymać jak najdłużej z ręką zanurzoną w lodowatej wodzie. Jedni z nich w tym czasie opisywali co czują, drudzy wypowiadali słowa o neutralnym zabarwieniu emocjonalnym (np. “drewniany”), a pozostali mogli do woli rzucać mięsem. Okazało się, że osoby z dwóch pierwszych grup wytrzymały lodowatą wodę przez nieco powyżej minuty, podczas gdy te z grupy trzeciej – niemal dwie minuty. Skąd ta różnica? Naukowcy sądzą, że wypowiadanie wulgaryzmów może aktywować układ limbiczny i prowadzić do zwiększenia wydzielania adrenaliny, co potwierdzają obserwacje świadczące choćby o tym, że po rzuceniu przekleństwa przyspiesza akcja serca. Efekt ten może nie jest tak spektakularny jak znane z filmów sceny “adrenalinowego znieczulenia” podczas walki, ale mechanizm pozostaje ten sam – jest nim zmniejszenie wrażliwości na ból pod wpływem tego hormonu. Jest tylko pewien haczyk: znieczulające działanie przekleństw jest tym intensywniejsze, im rzadziej na używamy ich na co dzień. Najwyraźniej to tak jak z lekami czy innymi środkami – jeśli stosujemy je często, nasz organizm po prostu się do nich przyzwyczaja.

Nasz układ nerwowy wykorzystuje też kilka mechanizmów, o których istnieniu często nie mamy pojęcia. Jednym z nich są receptory opioidowe. Zidentyfikowano je w latach 70. XX wieku i zaobserwowano, że reagują na morfinę, czyli alkaloid izolowany z opium. Badacze poszli słusznym tropem, że skoro są receptory, to organizm musi wytwarzać substancję, która je aktywuje – i odkryli peptydy, które nazwali endorfinami, czyli “endogennymi morfinami”. Dziś wiadomo, że neuroprzekaźników opioidowych jest więcej, podobnie jak typów ich receptorów. Głównie jeden z nich, aktywowany przez beta-endorfinę, odpowiada właśnie za zmniejszenie odczuwania bólu, ale pobudzenie każdego z nich sprawia, że komórka nerwowa przekazuje tylko wyjątkowo intensywne impulsy, na słabsze zaś nie reaguje. Długotrwała obecność bodźców powodujących ból sprawia, że organizm wytwarza opioidy, a na włóknach, szczególnie typu C, pojawia się mnóstwo nowych receptorów opioidowych. Sprawia to, że wprawdzie wciąż odczuwamy ból, ale jest on nieco łatwiejszy do zniesienia. Jednak receptorów takich praktycznie nie ma na włóknach A-delta. Dlatego ból ostry znacznie trudniej jest zablokować.

Endogenne opioidy nie stanowią jedynego sposobu, w jaki nasz układ nerwowy walczy z bólem. Wykorzystuje do tego też inne neuroprzekaźniki: GABA, serotoninę czy endokannabinoidy. GABA zmniejsza pobudliwość neuronów przewodzących ból i niejako współpracuje z endogennymi opioidami. Serotonina wiązana jest przede wszystkim z dobrym nastrojem, ale ma też bardzo duże znaczenie w hamowaniu odczuwania bólu. Dowodem na to może być fakt, że osoby, u których jej poziom jest obniżony np. z powodu depresji, są nań dużo bardziej wrażliwe niż te, u których aktywność tego neuromediatora jest prawidłowa. Funkcja endokannabinoidów jest obecnie mniej znana, ale udowodniono, że i one biorą udział w zmniejszaniu aktywności neuronów i hamowaniu bólu na poziomie mózgowym, rdzeniowym i obwodowym. Dowodem na ich przeciwbólowe działanie jest zupełnie odwrotny efekt podania antagonistów ich receptorów, czyli cząsteczek je blokujących – powodują one nasilenie i wydłużenie bólu.

Co się dzieje, kiedy nic nie boli?

Istnieje popularne powiedzenie mówiące, iż to dobrze, że boli, bo dzięki temu wiemy, że żyjemy. Możliwe jest jednak, aby bólu w ogóle nie odczuwać, choć zdarza się to niezwykle rzadko. Jednak w niektórych rodzinach występuje dziedziczna wrodzona analgezja, czyli właśnie niewrażliwość na ból.

Jednym z najlepiej opisanych przypadków tego typu jest młoda kobieta znana jako Panna C. Urodziła się w kanadyjskim Montrealu, w 1928 roku. Choć oficjalnie zdiagnozowano ją dopiero w wieku 20 lat, już od wczesnego dzieciństwa wiadomo było, że nie czuje ona bólu. Jako kilkuletnia dziewczynka wspięła się na gorący grzejnik, by obserwować przez okno dzieci bawiące się na podwórku. Spędziła tam kilka minut, co spowodowało powstanie oparzeń trzeciego stopnia na obu nogach. Gdy stawiano jej diagnozę, jej skóra, zwłaszcza na rękach i nogach, była już pokryta licznymi bliznami po rozcięciach, ugryzieniach, oparzeniach i odmrożeniach, do których doszło tylko dlatego, że Panna C nie zdawała sobie sprawy z faktu, że z jej ciałem dzieje się coś niedobrego. Jej język był zdeformowany wskutek licznych przygryzień, których często nawet nie zauważała. Młodą kobietę poddano licznym badaniom, które dla każdego innego człowieka byłyby zapewne torturami. Stosowano bowiem silne bodźce elektryczne, gorącą wodę, długotrwałe okłady z lodu, wsuwanie patyczków do dziurek od nosa, szczypanie ścięgien, a nawet podskórne zastrzyki z histaminy. Wszystkie te zabiegi nie wywołały u Panny C nawet lekkich zmian w ciśnieniu krwi, tempie pracy serca czy oddechu, nie mówiąc już o deklaracji, że odczuwa ona ból. Nieobecne były u niej też odruchy rogówkowe, których zadaniem jest chronienie oczu przed uszkodzeniem.

Największym problemem Panny C były choroby stawów. Wynikały one, jakże by inaczej, z faktu, że nie odczuwała ona bólu towarzyszącemu nadwyrężeniu mięśni i stawów przy codziennych czynnościach. W normalnych warunkach jest on sygnałem, że dana część ciała potrzebuje przynajmniej chwili odpoczynku, by móc się zregenerować. Panna C jednak nie otrzymywała takich znaków, dlatego też nie przestawała eksploatować osłabionych stawów. Uszkodzenia doprowadziły w końcu do martwicy i infekcji bakteryjnych, których nie udało się już wyleczyć. Doprowadziło to w konsekwencji do śmierci Panny C w wieku zaledwie 29 lat.

Dostępne w tamtych czasach metody badawcze nie pozwoliły stwierdzić, co jest nie tak z układem nerwowym Panny C. Jej mózg, rdzeń kręgowy, nerwy i ich zakończenia wydawały się w zupełności normalne. Mimo to coś blokowało impulsy nerwowe niosące informacje o bólu. Gdyby diagnozowano ją w dzisiejszych czasach, zapewne sprawdzonoby czy występuje u niej mutacja w genie SCN9A. Gen ten koduje białko biorące udział w budowaniu kanału jonowego nazwanego NaV1.7. Występuje on w błonie komórkowej nocyceptorów, a jego otwarcie powoduje napływ jonów sodu do wnętrza komórki, jej pobudzenie i przesłanie do mózgu informacji o pojawieniu się bodźca bólowego. Gdy gen ten jest uszkodzony, kanał jonowy nie może działać prawidłowo, a w konsekwencji nocyceptory nie mogą spełniać swoich funkcji.

Panna C nie jest jedyną osobą, która przeszła przez życie nie czując bólu. Istnieją doniesienia o rodzinach, w których analgezja wrodzona (CIP, ang. congenital insensitivity to pain) dziedziczona jest z pokolenia na pokolenie. W każdym przypadku największym zagrożeniem dla życia są patologiczne stany związane z uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Normalnie powodują one ból, który skłania do szukania pomocy, a jego rodzaj i umiejscowienie jest dla lekarza cenną wskazówką do postawienia diagnozy. Problemy Panny C ze stawami wyraźnie pokazują, jak dużą rolę w naszym życiu pełni ból. Właściwie można powiedzieć, że żyjemy właśnie dlatego, że coś wciąż nas boli.

Jak to jest, że czasem boli, chociaż nie powinno?

Najczęściej wprawdzie wychodzimy z założenia, że boleć w ogóle nie powinno, ale w sumie dobrze jest wiedzieć, że nasze tkanki mogą zostać uszkodzone. To jak z alarmem w samochodzie: oczywiście, że nie chcemy, żeby wył, bo to oznacza, że ktoś nam właśnie kradnie auto. Ale z dwojga złego lepiej dowiedzieć się o tym jak najszybciej, bo dzięki temu można kradzieży zapobiec albo przynajmniej szybko zawiadomić policję. Gorzej, kiedy alarm włącza się kompletnie bez przyczyny. Niby można to ignorować, ale wtedy będziemy skazani na słuchanie co jakiś czas przeraźliwego wycia niezależnie od pory doby. Możemy też poprosić o pomoc specjalistę, który powinien zorientować się na czym polega problem, np. że do układu włączającego alarm docierają fałszywe informacje o tym, że coś dzieje się z samochodem.

Swego rodzaju odpowiednikiem takiej sytuacji będzie w naszym organizmie ból neuropatyczny. Jest on konsekwencją uszkodzenia w obrębie układu nerwowego, najczęściej dotyczącego nerwów obwodowych. W miejscu tego urazu powstaje stan zapalny, a wydzielane cytokiny dodatkowo nasilają ból. Nerw próbuje się regenerować, w wyniku czego dochodzi to tzw. rozkrzewiania, czyli nieprawidłowego powstawania jego nowych zakończeń. W nich z kolei gromadzą się kanały jonowe, te same, których dysfunkcja towarzyszy wrodzonej analgezji. Podobny proces zachodzi na drugim końcu nerwu, w obrębie rdzenia kręgowego. W efekcie nawet słaby bodziec powoduje potężną reakcję, odbieraną jako silny ból. Nerw jest pobudzany stale, a to sprawia, że efektywność naturalnego systemu przeciwbólowego, opartego na neuroprzekaźnictwie opioidowym, spada. Jeśli nic z tym nie robimy, nie leczymy tego stanu, zakończenia nerwowe w rdzeniu kręgowym rozrastają się i tworzą połączenia z innymi drogami przekazującymi do mózgu informacje o dotyku. Wtedy zaczyna się prawdziwy koszmar, bo nawet najlżejsze dotknięcie interpretowane jest jako ból.

Jeszcze trudniejsza sprawa pojawia się wtedy, kiedy boli coś, czego nie ma. Zdarza się to po utracie części ciała, np. kończyny, i wciąż nie jest wyjaśnione, dlaczego. Obecnie uważa się, że ból fantomowy, jak zjawisko to zostało nazwane, może mieć dwa podłoża. Pierwsze z nich wiąże się z faktem, że przecięte podczas amputacji nerwy próbują się regenerować i odrosnąć w takim samym kształcie, w jakim istniały do tej pory. Ponieważ jednak nie ma już kończyny, którą wcześniej zaopatrywały, ich zakończenia mogą tworzyć patologiczne struktury zwane nerwiakami, których pobudzenie skutkuje odczuwanie bólu. Drugie podłoże jest o wiele bardziej tajemnicze. Specjaliści uważają, że wynika ono z faktu, że każda część ciała ma swoją reprezentację w korze czuciowej. Innymi słowy – w naszym mózgu znajdują się grupy neuronów, których jedynym zadaniem jest odbieranie informacji o tym, co dzieje się z poszczególnymi częściami naszego ciała. Kiedy zabraknie np. ręki, przez pewien czas komórki te są właściwie nieużywane. A ponieważ mózg nie lubi, kiedy jego zasoby się marnują, deleguje te neurony je do innych zadań – zaczynają one odbierać informacje z innych części ciała, których reprezentacje znajdują się w najbliższym sąsiedztwie. Proces ten nazywany jest reorganizacją korową. Teoretycznie więc wszelki ślad po amputowanej ręce powinien zaginąć, ale z niewiadomych przyczyn dzieje się niekiedy tak, że dotykanie struktur, których odczuwanie przejęły komórki do tej pory odpowiadające za tę rękę, skutkuje uczuciem, że to właśnie ona jest dotykana. Niektórzy spekulują, że obraz naszego ciała zachowany jest też głębiej – w układzie limbicznym, który “pamięta” różne odczucia związane z każdą jego częścią. Być może więc jego interakcje z korą czuciową prowadzą w efekcie do tego, że mózg “wyobraża sobie”, że wciąż mamy tę rękę. Skąd jednak bierze informacje o tym, że działają na nią bodźce bólowe – to pozostaje dla nauki tajemnicą. Być może potwierdzeniem faktu, że jest w to zaangażowany układ limbiczny jest fakt, że ból fantomowy może nasilać się, gdy kondycja psychiczna pogarsza się oraz że częściej występuje u pacjentów cierpiących na zaburzenia lękowe.

Czy ból może być nie tylko fizyczny?

Odpowiedź na to pytanie jest jednoznaczna: tak. W literaturze naukowej można z łatwością znaleźć terminy takie jak ból psychiczny, emocjonalny czy mentalny. Definiuje się go jako stan silnego cierpienia psychicznego, któremu towarzyszy poczucie upokorzenia. samotności, lęku i rozpaczy, albo też jako stan nasilonego wewnętrznego smutku i rozbicia. Właściwie prób nazwania tego odczucia i jego dokładnego opisania jest mnóstwo. Wszystkie koncentrują się na tym, że – jak każdy ból – jest on subiektywny i że towarzyszą mu nieprzyjemne emocje, trudne lub wręcz niemożliwe do tolerowania. Według badaczy stan ten może wynikać z zaburzeń psychicznych lub być reakcją na traumatyczne przeżycie. Część specjalistów nie skupia się jednak na jego przyczynach. Niektórzy są zdania, że stanowi on integralną część życia, podobnie jak ból fizyczny. Być może więc i on, choć niejednokrotnie jest cięższy do zniesienia, ma swoją funkcję. Nie należy jednak go lekceważyć, gdyż bardzo często to właśnie on jest przyczyną samobójstw.

Tak więc, nawet jeśli nasz mózg nie otrzymuje poprzez nerwy żadnych sygnałów o uszkodzeniu tkanek, i tak możemy odczuwać ból. Udowodniono to, obserwując aktywność mózgu u osób świeżo po zakończeniu związku. Okazało się, że miejsca, które zazwyczaj biorą udział w percepcji bólu są u nich bardzo pobudzone. Co ciekawe, w innym badaniu udowodniono, że w łagodzeniu ich cierpienia mogą pomóc niektóre leki przeciwbólowe. Boli także odrzucenie przez grupę społeczną, co również zostało udowodnione. W ramach tego eksperymentu ochotnicy grali w interaktywną grę komputerową polegającą na rzucaniu do siebie piłki. Pomimo, że każdy z nich grał z programem komputerowym, prowadzących poinformowali ich, że każda widoczna na ekranie postać to inny uczestnik. Badanie rezonansem magnetycznym pozwoliło stwierdzić, że w przypadku, kiedy pozostali “gracze” rzucali piłkę jedynie do siebie, z pominięciem ochotnika, aktywność jego mózgu była taka sama jak przy odczuwaniu fizycznego bólu. Jedyną różnicą był fakt, że ochotnicy nie potrafili zlokalizować części ciała, której to nieprzyjemne odczucie dotyczyło.

Ale to nie wszystko – innym razem udowodniono, że odrzucenie społeczne jest w stanie zmniejszyć wrażliwość na ból fizyczny. Ochotnicy biorący udział w tym eksperymencie wypełnili kwestionariusz, następnie zaś część z nich poinformowano, że ich odpowiedzi wskazują na to, iż będą oni wiedli samotne życie bez przyjaciół i bez udanego związku. Przed i po wykonaniu tego testu badano ich wrażliwość i wytrzymałość na ból za pomocą algometru ciśnieniowego, naciskając na miejsce między kciukiem i palcem wskazującym. Zaobserwowano, że u osób, które otrzymały negatywną wiadomość niemal o 100% wzrosła ich odporność na ból.

Ciekawy jest też fakt, że aby pobudzić obszary w mózgu odpowiedzialne za odczuwanie bólu, wcale nie musimy cierpieć. Wystarczy, że zobaczymy, jak komuś dzieje się krzywda. Udowodniono, że działa to równie dobrze, gdy z cierpiącą osobą mamy do czynienia twarzą w twarz, jak i wtedy, gdy np. oglądamy ją na filmie. Mechanizm ten ma swoje uzasadnienie – z zupełnie egoistycznego punktu widzenia lepiej jest uczyć się na cudzych błędach niż na własnych. Dlatego też obserwowanie, jak ktoś cierpi z powodu np. uderzenia się młotkiem w palec skłoni nas do zachowania większej uwagi podczas wbijania gwoździ, aby uniknąć podobnego urazu.

Jak leki łagodzą ból?

Wyniki badań przeprowadzonych przez CBOS wskazują na to, że Polska jest szóstym co do wielkości rynkiem zbytu leków w Europie, zaś jeśli chodzi o liczbę opakowań przypadających na statystycznego obywatela jesteśmy na drugim miejscu. Leki przeciwbólowe to najpopularniejsze środki dostępne bez recepty – w 2016 roku przyjmowało je 68% Polaków. Właściwie nie powinno to dziwić, zważywszy na fakt, że chętnie zrobimy co w naszej mocy, aby stłumić odczuwany ból. Tak było od początku ludzkości, z tą tylko różnicą, że wcześniej wykorzystywaliśmy głównie środki ziołowe.

Obecnie farmakologia stosuje dwie główne grupy analgetyków: opioidy i leki nieopioidowe, które dzielone są na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol. Istotą działania NLPZ, których znanymi przedstawicielami są ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, naproksen czy ketoprofen, jest hamowanie działania enzymów zwanych cyklooksygezamani prostaglandynowymi (COX), które produkują prostaglandyny. Są to związki działające miejscowo na tkanki i powodujące wzrost wrażliwości nocyceptorów oraz rozwój stanu zapalnego. Najdłuższą historię stosowania ma kwas acetylosalicylowy, czyli popularna aspiryna – pierwsze źródła pisane donoszące o wykorzystywaniu zawierającej ją kory wierzby pochodzą z 1550 r p.n.e. Ibuprofen jest od niej dwukrotnie silniejszy, ale jego działanie utrzymuje się krócej. Paracetamol obecny jest na rynku od ok. 70 lat, jednak dokładny mechanizm jego działania wciąż nie jest do końca wyjaśniony. Prawdopodobnie również hamuje on aktywność COX, ale w przeciwieństwie do NLPZ działa jedynie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, a więc rdzenia kręgowego i mózgu. Niektórzy naukowcy uważają, że może on wpływać także na pobudzenie receptorów serotoninowych i kannabinoidowych, osłabiając przewodzenie impulsów związanych z odczuwaniem bólu. Być może dlatego jego stosowanie wydaje się pomagać także na ból psychiczny. Pewnym jest natomiast, że nie wykazuje on działania przeciwzapalnego w tkankach obwodowych.

Opioidy to alkaloidy izolowane z soku mlecznego niedojrzałych makówek oraz związki otrzymywane poprzez ich chemiczna modyfikację. Są antagonistami receptorów opioidowych, które odkryto właśnie dzięki badaniom mechanizmu reakcji na te substancje. Do leków opioidowych należą morfina, kodeina, oksykodon czy tramadol. Pobudzając te receptory, nie tylko zmniejszają odczuwanie bólu, ale często działają też przeciwkaszlowo (kodeina często jest stosowana jako lek na uporczywy kaszel), uspokajająco i nasennie. Niektóre z nich pomagają też zmniejszyć strach przed odczuwaniem bólu. Stosuje się je głównie po operacjach chirurgicznych, w leczeniu bólu przewlekłego oraz w opiece paliatywnej. Wykorzystanie opioidów budzi pewne kontrowersje ze względu na ich potencjał uzależniający, a także na powstająca w miarę używania tolerancję, która wymusza stosowanie coraz większych dawek. Problemem związanym z ich odstawieniem po dłuższym przyjmowaniu może też być fakt, że organizm staje się wówczas bardziej wrażliwy na ból. Dlatego też wielu lekarzy w przypadku bólu przewlekłego zaleca stosowanie przede wszystkim metod niefarmakologicznych, np. fizjoterapii.

Niekiedy, zwłaszcza w przypadku bólu przewlekłego, stosuje się również leki przeciwdepresyjne. Wprawdzie mechanizm ich działania przeciwbólowego wciąż pozostaje niejasny, ale nie można lekceważyć faktu, że są one pomocne, zarówno jako koanalgetyki (przyjmowane razem z lekami przeciwbólowymi), jak i samodzielnie. Na korzystny efekt w tym przypadku najprawdopodobniej składają się mechanizmy wpływające na aktywność serotoniny, GABA, noradrenaliny, dopaminy czy opioidów, a więc neuroprzekaźników, które związane są z przekazywaniem informacji o bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli weźmiemy pod uwagę, że ból składa się z komponentu fizycznego (impulsów nerwowych wysyłanych przez nocyceptory) i psychicznego (interpretacja odczuć przez mózg), możemy założyć, że leki przeciwdepresyjne wpływają na ten drugi, pomagając być może “zmienić kwalifikację” odbieranych bodźców, a przez to czyniąc je łatwiejszymi do zniesienia.

Czy można nauczyć się kontrolować ból?

Znane są doniesienia o ludziach, którzy potrafią w pełni świadomie kontrolować nawet tak podstawowe funkcje swojego ciała, jak praca serca, krwawienie czy odczuwanie bólu. Zazwyczaj są to osoby, które poświęciły znaczną część swojego życia doskonaleniu technik medytacyjnych. Zapytane o to, jaki jest ich sekret, mówią, że po prostu dystansują się od odczuwanego bólu. Wyniki badań naukowych wydają się potwierdzać ich słowa. W ostatnich czasach analizowana jest szczególnie przydatność medytacji uważności (ang. mindfulness meditation) jako alternatywy lub wsparcia dla środków przeciwbólowych.

W jednym z eksperymentów uczestnicy przeszli kilkudniowy kurs medytacji, po czym poddano ich działaniu bodźca bólowego. Aktywność ich mózgu mierzono za pomocą rezonansu magnetycznego. Zaobserwowano, że podczas medytacji znacząco wzrosło pobudzenie neuronów w obszarach kory czołowej, związanych z analizowaniem kontekstu sytuacji, w której się znajdujemy, oraz układu limbicznego, który prawdopodobnie kontroluje reakcje na ból. Ponadto zauważono zmniejszenie aktywności w obrębie wzgórza, którego komórki zaangażowane są w przewodzenie impulsów niosących informacje o tym nieprzyjemnym doznaniu. Wszystkie te mechanizmy wiązały się z deklarowaną przez ochotników redukcją o 40% intensywności bólu w porównaniu do tego, który odczuwali, gdy nie medytowali. Jednocześnie odczucie to stało się dla nich łatwiejsze do zniesienia, gdyż przykrość towarzyszącą jego odczuwaniu oceniali o 57% niżej.

Choć medytacja kojarzy się głównie z tradycjami Wschodu, techniki oparte na mindfulness, czyli uważności lub uważnej obecności stosowane są w “zachodniej medycynie” od lat 70. XX wieku. Istnieje wiele sposobów definiowania uważności. Każdy z nich jednak opiera się na tym, że jej celem jest skupienie się na chwili bieżącej i na tym, co w danym momencie odczuwamy. Bardzo ważne jest, aby nie oceniać docierających do nas bodźców, a jedynie je obserwować i przyjmować takimi, jakie są. Dotyczy to nie tylko tego, co pochodzi ze środowiska zewnętrznego, ale również naszych uczuć i emocji. Należy też unikać myślenia o przeszłości lub przyszłości, co wymaga utrzymania pewnej dyscypliny umysłu. Pierwsze treningi polegają zazwyczaj na spędzeniu minimum 10 minut w ciszy i spokoju, koncentrując się na własnym oddechu i towarzyszącym mu ruchom przepony. Specjaliści w tej dziedzinie podkreślają, że bardzo ważna jest systematyczność, bez której nie można oczekiwać efektów. Wyjaśniają także, iż medytacja uważności nie służy oderwaniu się od życia, polega bowiem na skupieniu się na tym, czego doświadczamy. Trening ma jednak służyć ograniczeniu analizowania, interpretowania czy też oceniania wydarzeń, co może wiązać się ze zmianą naszego podejścia do nich. W efekcie przynosi on zmniejszenie odczuwanego stresu oraz, na co wskazują wyniki badań, bólu.

Bolesne życie

Trudno zaprzeczyć, że każdy z nas doskonale wie, czym jest ból. Każdy doznał go wielokrotnie i niewątpliwie dozna go ponownie w przyszłości. Pojawia się on niezależnie od naszego stanu zdrowia. Pamiętajmy, że choć każdy ból jest nieprzyjemny (musi taki być, inaczej nie mielibyśmy motywacji do jego unikania), to jednak nie każdy trzeba zwalczać za pomocą leków. Jest on bowiem sygnałem, który powinien skłonić nas do zatrzymania się na chwilę, zadania własnemu organizmowi pytania “czego potrzebujesz, co mogę dla ciebie zrobić?” i wsłuchania się w jego odpowiedzi.