Leki przeciwbólowe – wróg czy przyjaciel?

Środki przeciwbólowe są dziś najczęściej używaną (i nadużywaną) grupą leków. Współczesne podejście do zdrowia, wraz z agresywnym lobby farmaceutycznym, stawia na leczenie objawowe. Przez to wielu z nas bezrefleksyjnie łyka 'bezpieczne' leki dostępne bez recepty pod byle pretekstem. Tym bardziej więc warto poświęcić kilka słów na omówienie rodzajów i sposobu działania współczesnych leków przeciwbólowych.

Środki uśmierzające to substancje o właściwościach hamujących ból nie wpływające na odczuwanie bodźców zewnętrznych. Standardowo dzieli się je na dwie grupy. Do pierwszej należą opioidy, a do drugiej leki nieopioidowe. Większość z nas na co dzień spotyka się właśnie z tymi drugimi i od nich zaczniemy.

Niesterydowe leki przeciwzapalne

Wyróżniamy dwa rodzaje nieopioidowych leków przeciwbólowych. Pierwszym z nich są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Są one bardzo popularne – w 2011 roku w Polsce sprzedano aż 2 mdl zawierających je tabletek. Duża i zróżnicowana grupa środków o zastosowaniu również przeciwgorączkowym. Tu znajdziemy m.in. znaną polopirynę, aspirynę czy ibuprofen. Jak działają? Ich aktywność polega na hamowaniu działania cyklooksygenaz prostaglandynowych (COX), enzymów syntezujących z kwasu arachidonowego prostaglandyny, prostacykliny i tromboksan. Niektóre z prostaglandyn zwiększają wrażliwość nerwowych zakończeń czuciowych na bodźce bólowe, a także są mediatorami procesu zapalnego. NLPZ blokują miejsce aktywne w COX, do którego przyłącza się kwas arachidonowy, uniemożliwiając w ten sposób jego przekształcanie. Różnice w działaniu poszczególnych substancji z grupy NLPZ polegają głównie na różnej sile ich oddziaływania na jeden z dwóch rodzajów COX, a także na czasie utrzymywania się efektów.

Aspiryna, czyli kwas acetylosalicylowy, jest chyba najstarszym znanym ludzkości lekiem przeciwbólowym. Zanim dokonano jego syntezy w laboratorium, używano zawierającej salicynę kory wierzby białej (Salix alba). Pierwsze zapiski o jej zastosowaniu pochodzą z egipskich papirusów datowanych na ok. 1550 r. p.n.e. Prawdopodobnie jednak z leczniczych właściwości wierzby korzystano znacznie wcześniej, gdyż roślina ta znana jest od dwunastu tysięcy lat. Współczesna historia aspiryny rozpoczęła się w pierwszej połowie XIX wieku, gdy pracowano na wyizolowaniem salicylanów z kory wierzby. Jednak obecna jej postać, czyli otrzymywany metodami syntezy chemicznej kwas acetylosalicylowy, została zastosowana po raz pierwszy dopiero w 1899 r., a szesnaście lat później dostępna była bez recepty. Obecnie w samych tylko Stanach Zjednoczonych zużycie aspiryny sięga 80 milionów tabletek dziennie.

W przeciwieństwie do pozostałych NLPZ, aspiryna nieodwracalnie hamuje miejsce aktywne COX, uniemożliwiając syntezę prostaglandyn. Ważną cechą tego leku jest zdolność do hamowania COX w płytkach krwi, w których syntetyzuje ona tromboksan, odpowiedzialny za agregację płytek i tworzenie zakrzepów. Działanie to jest znacznie intensywniejsze i utrzymuje się około 7 dni – dłużej niż w przypadku innych NLPZ. Z tego też powodu aspiryna jest stosowana nie tylko jako środek przeciwbólowy, ale także przeciwgorączkowy, a niekiedy przeciwzakrzepowy.

Ibuprofen jest znacznie młodszy od aspiryny – powstał w latach 60. XX wieku, jako efekt badań nad substancją podobną w działaniu do kwasu acetylosalicylowego. Pod względem chemicznym jest pochodną kwasu propionowego. Jego działanie przeciwzapalne było dwukrotnie silniejsze niż aspiryny. Początkowo nazwano go Brufen. W latach 80. wygasła ochrona patentowa ibuprofenu, co spowodowało wprowadzenie na rynek wielu leków zawierających tę substancję.

Działanie ibuprofenu różni się nieco od działania aspiryny. Podczas, gdy kwas acetylosalicylowy hamuje głównie działanie COX-1 (enzymu obecnego stale w organizmie, odpowiedzialnego za syntezę prostaglandyn spełniających głównie funkcje fizjologiczne), zaś w znacznie mniejszym stopniu COX-2 (pojawiającej się w miejscu, w którym występuje stan zapalny), ibuprofen wpływa podobnie na obie te grupy. Ponieważ zaś jest odwracalnym inhibitorem COX, jego działanie kończy się wraz z usunięciem go z organizmu.

Pomimo skuteczności przeciwbólowej i przeciwzapalnej, NLPZ nie mogą być stosowane zbyt długo. Hamowanie COX-1 poza miejscem występowania stanu zapalnego może bowiem mieć niezbyt przyjemne skutki. Prostaglandyny wytwarzane w błonie śluzowej żołądka mają działanie ochronne. Gdy jest ich zbyt mało, zmniejsza się wytwarzanie śluzu i uwalnianie wodorowęglanów. Ułatwia to dostęp do ścian żołądka czynnikom szkodliwym, powodującym podrażnienia i zwiększającym ryzyko wystąpienia wrzodów. Konsekwencjami przewlekłego stosowania NLPZ mogą być też krwawienia z dwunastnicy, uszkodzenia nerek, wątroby, a nawet zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego.

Jak działa paracetamol?

Przedstawicielem drugiej grupy nieopioidowych leków przeciwbólowych jest paracetamol. Pod względem chemicznym jest on pochodną acetanilidu. Po raz pierwszy zsyntetyzowano go w 1878 r. w Stanach Zjednoczonych, jednak nie zdobył on wówczas popularności. Dopiero 70 lat później odkryto, iż jego działaniu przeciwbólowemu nie towarzyszą działania uboczne takie jak podrażnienia śluzówki żołądka czy methemoglobinemia. Po raz pierwszy wyszedł na rynek w 1955 roku jako lek przeciwgorączkowy i uśmierzający ból dla dzieci. Rok później, pod nazwą handlową „Panadol”, reklamowano go jako lek przeciwbólowy łagodny dla żołądka. Był jednak wówczas dostępny tylko na receptę. W Polsce jest dostępny od 1961 r., ale popularność zdobył dopiero w latach 90., wypierając powszechnie stosowany aminofenazon.

Mimo, iż paracetamol stosowany jest od ponad 50 lat, mechanizm jego działania wciąż nie został do końca wyjaśniony. Najprawdopodobniej hamuje działanie COX, jednak, w przeciwieństwie do NLPZ, działa tylko w obrębie centralnego układu nerwowego, a więc w mózgu i rdzeniu kręgowym. Wpływa też na układ serotoninergiczny, zaś jedna z najnowszych teorii zakłada, iż aktywuje receptory kanabinoidowe, co osłabia przewodzenie bodźca bólowego. Potwierdzeniem tego mechanizmu ma być fakt, iż po przyjęciu paracetamolu odczuwane jest, oprócz efektu przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, także uspokojenie i rozluźnienie psychiczne, podobnie jak przy stosowaniu egzogennych kanabinoidów, zaś odstawieniu po długotrwałej kuracji towarzyszą bóle głowy i mięśni oraz osłabienie.

Pewnym jest jednak, iż paracetamol nie wykazuje niemal żadnego działania przeciwzapalnego w tkankach obwodowych. Nie powoduje także podrażnienia śluzówki żołądka ani nie zmienia krzepliwości krwi. Warto jednocześnie wiedzieć, że paracetamol często wchodzi w interakcje z innymi lekami, np. barbituranami czy większością leków przeciwwirusowych. Dlatego jak przy każdym innym środku farmaceutycznym przed jego użyciem warto zasięgnąć rady farmaceuty lub naszego lekarza.

Niebezpieczne opiaty

Przy silnym i przewlekłym bólu współcześnie stosujemy te same środki, co przed wiekami. Opiaty, czyli psychoaktywne alkaloidy opium były stosowane zarówno jako lek, jak i używka już przed wiekami. Szybko jednak przekonano się o niebezpieczeństwach związanych z tą substancją. Jej właściwości tłumiące układ nerwowy znakomicie sprawdzają się zarówno w terapii, jak i jako silnie uzależniający środek psychoaktywny.

Do najważniejszych środków z tej grupy należą morfina, kodeina, tebaina, tramadol, narkotyna i papaweryna.

Wszystkie naturalne otrzymywane z soku mlecznego niedojrzałych makówek. Z opiatów mogą być następnie otrzymywane chemicznie dalsze ich pochodne, również aktywne farmakologicznie – opioidy.

Środki z tej grupy działają bezpośrednio na receptory opioidowe, wywołując zniesienie bólu, senność i rozluźnienie, uspokojenie, spadek ciśnienia tętniczego, a nawet efekty halucynogenne. Przez to właśnie opium oraz morfina (i jej pochodna heroina) zakwalifikowane są do tzw. depresantów. Substancje te produkuje się z maku lekarskiego zarówno domowym sposobem. Jako tzw. „kompot” preparowany ze słomy makowej, jak i syntetycznie w postaci działających na receptor opiatowy środków uśmierzających. Do nich należą właśnie: opium, morfina, heroina oraz jej postać przeznaczona do palenia – brown sugar, a także metadon.

Ten ostatni stosuje się od początku lat 60. w celach leczniczych u narkomanów jako substytut heroiny. Ale również jako silny środek przeciwbólowy przy nowotworach i operacjach, podobnie jak morfinę. Co ciekawe stosuje się ją również przy leczeniu bólu z męczącym, suchym kaszlem, przy niedokrwieniu i zawale oraz przy ciężkich urazach klatki piersiowej z uszkodzeniem oskrzeli. W świetle tego mniej zdziwić może fakt, że heroinę po raz pierwszy wprowadziła na rynek w 1898 roku niemiecka korporacja farmaceutyczna Bayer – jako niepowodujący uzależnienia preparat przeciwko kaszlowi oraz lek na uzależnienie od opium. Leczony w ten sposób pacjent wpadał z deszczu pod rynnę, ponieważ przy tej substancji do uzależnienia dochodzi równie szybko, a ponowna chęć wywołania błogostanu pojawia się tuż po zaprzestaniu działania poprzedniej dawki. Także uzależnienie fizyczne, niezależnie od rodzaju opiatu, występuje prawie natychmiast. Z próbą odstawienia pojawią się dolegliwości składające się na zespół objawów abstynencyjnych. Są to m.in.: nudności, wymioty, utrata łaknienia, obniżenie ciśnienia krwi, zaburzenia snu silne bóle i zmiany nastroju oraz „głód psychiczny”.

Krótko o historii opiatów

Przy odpowiedzialnym dawkowaniu właściwości terapeutyczne opiatów są jednak niezastąpione. Świadczy o tym ich długa historia. Mak (Papaver somniferum album) jako surowiec był znany wszystkim większym kulturom antycznym. Jego ojczyzną było dorzecze Eufratu i Tygrysu. Tablice gliniane sprzed 7 tysięcy lat i papirus z ok. 1550 roku p.n.e. zawierają wykaz 700 medykamentów stosowanych w państwie Nilu przeciwko rozmaitym chorobom. Wśród nich jest wymienione opium. Ta sama substancja znana była w krajach basenu Morza Śródziemnego jako środek „zdolny powstrzymywać dzieci od zbyt silnego krzyku”.

W Europie mak jest znany od ok. 4 tysięcy lat. Homer w IV księdze „Odysei” wspomina o napoju, „który znosi ból, kłótnie oraz daje zapomnienie krzywd”. Paradoksalnie te właściwości wplątały Chiny na całe lata w Wojny Opiumowe. One też były powodem wielkich fal narkomanii wśród żołnierzy w XIX i XX wieku.

Dziś znamy już zagrożenia, a ta grupa leków przynajmniej teoretycznie znajduje się pod ścisłą kontrolą. Nie warto jednak zapominać, że żaden środek przeciwbólowy nie jest w pełni bezpieczny. Jeśli więc następnym razem będziemy chcieli sięgnąć po kolejną tabletkę przeciwbólową, pamiętajmy, że maskuje ona tylko objawy choroby. Działanie na symptomy nie rozwiązuje problemu. Jest więc działaniem krótkowzrocznym, tłumiącym ostrzegawcze sygnały z organizmu. Warto pomyśleć przez chwilę o bólu jako o naszym sprzymierzeńcu, dającym znać, że w ciele dzieje się coś niedobrego.